Minggu, 29 Juli 2018

Gejala Sklerosis Cholangitis Primer

Sebagian besar individu dengan kolangitis sclerosing primer awal tidak memiliki gejala, dan keberadaan kolangitis sklerosis primer diakui hanya karena peningkatan kadar enzim hati secara abnormal (terutama kadar alkalin fosfatase) yang sering dilakukan bersama dengan pemeriksaan fisik rutin.

Gejala awal primary sclerosing cholangitis termasuk kelelahan dan gatal-gatal tubuh (pruritus). Ketika penyakit berkembang, individu dapat mengembangkan penyakit kuning (menguningkan kulit dan menggelapkan urin). Penyakit kuning disebabkan akumulasi bilirubin dalam tubuh. Bilirubin terakumulasi karena tidak dapat dihilangkan dalam empedu karena obstruksi ekstensif dari saluran empedu. Akumulasi bilirubin mengubah kulit dan putih mata (sklera) berwarna kuning. Alasan terjadinya pruritus tidak sepenuhnya diketahui. Ini mungkin karena akumulasi garam empedu dalam tubuh, juga sebagai akibat dari obstruksi saluran empedu.

Saat kolangitis sklerosis primer berlangsung, individu biasanya mengalami nyeri abdomen kanan atas, demam, kelelahan, pruritus, dan ikterus. Orang-orang ini juga berisiko mengembangkan komplikasi primary sclerosing cholangitis.

Orang-orang dengan bentuk autoimun kolangitis sklerosis primer memiliki onset gejala sakit perut, ikterus, dan demam yang lebih cepat dan lebih cepat daripada kebanyakan mereka dengan bentuk kolangitis sklerosis primer yang lebih lamban (tidak aktif atau lambat).

Insidensi Primary Sclerosing Cholangitis

Kolangitis sklerosis primer adalah penyakit langka dengan perkiraan prevalensi di Amerika Serikat 1 hingga 6 per 100.000 orang. Lebih sering terjadi pada pria pada wanita; sekitar 70% pasien primary sclerosing cholangitis adalah laki-laki. Usia rata-rata saat diagnosis kolangitis sklerosis primer adalah sekitar 40 tahun.

Ada hubungan yang kuat antara kolangitis sklerosis primer dan kolitis ulseratif kronis. Kolangitis sklerosis primer juga dapat terjadi sendiri atau berhubungan dengan penyakit Crohn, penyakit usus kecil dan besar yang berhubungan dengan kolitis ulserativa.

Penyebab Klorum Penyebab Sklerosis Primer

Penyebab kolangitis sklerosis primer tidak diketahui. Sebagian kecil (sekitar 10%) pasien dengan penyakit hati yang disebut hepatitis autoimun tumpang tindih dengan pasien sindrom sklerosis kolangitis primer dan memiliki bentuk progresif cepat dari penyakit dengan onset awal nyeri perut, demam, dan gatal yang merespon secara dramatis terhadap pengobatan dengan kortikosteroid. Karena kortikosteroid (seperti prednison) adalah obat untuk mengobati penyakit kekebalan seperti kolitis ulserativa, penyakit Crohn, dan lupus eritematosus sistemik, kelompok kecil pasien sklerosis kolangitis primer ini diyakini memiliki gangguan kekebalan yang menyebabkan kolangitis sklerosa primer.

Primary Sclerosing Cholangitis

    Kolangitis sklerosis primer adalah penyakit kronis dan progresif pada hati.
    Penyebab kolangitis sklerosis primer tidak diketahui meskipun penyebab imun dicurigai setidaknya pada sebagian kecil pasien.
    Kolangitis sklerosis primer memiliki hubungan yang kuat dengan kolitis ulserativa dan kanker duktus biliaris.
    Gejala utama dari primary sclerosing cholangitis adalah karena obstruksi duktus biliaris dan sirosis hati.
    Kolangitis sklerosis primer didiagnosis berdasarkan tes darah abnormal dan pencitraan radiologis saluran empedu.
    Kolangitis sklerosis primer diterapi dengan obat-obatan, endoskopi, dan transplantasi hati.

Gambaran Umum Kriangitis Sclerosing Primer

Primary sclerosing cholangitis (PSC) adalah kronis (berlangsung bertahun-tahun dan dekade), progresif (memburuk seiring waktu) penyakit saluran empedu yang menyalurkan empedu dari hati ke usus.

Hati melakukan banyak fungsi; salah satunya adalah pembuatan empedu. Empedu adalah cairan berair yang dibuat oleh sel-sel hati yang penting untuk mencerna makanan di usus, terutama lemak, dan membersihkan tubuh dari racun. Sel-sel hati mensekresi empedu yang mereka buat menjadi kanal-kanal kecil di dalam hati. Empedu mengalir melalui kanal-kanal dan menjadi saluran pengumpul yang lebih besar (saluran) di dalam hati (saluran empedu intrahepatik). Empedu kemudian mengalir di dalam saluran empedu intrahepatik keluar dari hati dan masuk ke saluran empedu ekstrahepatik. Dari duktus empedu ekstrahepatik, empedu mengalir ke usus kecil tempat empedu bercampur dengan makanan.

Pada kolangitis sklerosis primer, duktus empedu intrahepatik dan ekstrahepatik menjadi meradang, melepuh dan menebal (sklerotik), menyempit, dan akhirnya terhambat. Obstruksi duktus dapat menyebabkan nyeri perut, gatal, sakit kuning, infeksi pada saluran empedu (kolangitis), dan jaringan parut hati yang mengarah ke sirosis hati dan gagal hati.

Sirosis Biliar Kehamilan dan Primer

Seperti yang dibahas sebelumnya, beberapa wanita mengalami gatal selama trimester kehamilan terakhir mereka ketika kadar hormon estrogen tinggi. Sebagian kecil dari wanita ini mungkin memiliki kecenderungan untuk mengembangkan PBC atau mungkin sebenarnya memiliki PBC dini yang belum didiagnosis.

Dalam literatur medis, kehamilan pada wanita dengan diagnosis mapan PBC belum sering dilaporkan. Sementara laporan awal menunjukkan bahwa hasilnya adalah suboptimal untuk janin dan ibu, laporan kemudian menunjukkan bahwa wanita dengan PBC dapat melahirkan bayi yang sehat.

Namun, wanita-wanita ini dapat mengembangkan gatal atau sakit kuning selama trimester terakhir. Jika tidak, perjalanan klinis PBC tidak cenderung memperburuk atau memperbaiki selama kebanyakan kehamilan. Meskipun beberapa bayi mungkin lahir beberapa minggu sebelum waktunya, hanya satu keguguran yang telah dilaporkan. Selain itu, risiko kelainan janin tidak tampak meningkat pada kehamilan wanita PBC.

Karena sirosis lanjut mengganggu proses (metabolisme) hormon seks, kemungkinan seorang wanita dengan penyakit hati lanjut menjadi hamil adalah kecil. Namun demikian, penting untuk mengetahui bahwa pasien PBC yang mungkin hamil sebaiknya tidak menerima suntikan vitamin A karena dapat menyebabkan cacat lahir.

Kesempatan bahwa terapi asam ursodeoxycholic menyebabkan kerusakan janin diklasifikasikan sebagai jauh tetapi mungkin karena studi yang memadai belum dilakukan pada wanita hamil. Keamanan terapi asam ursodeoxycholic diambil oleh ibu PBC untuk bayi menyusui mereka tidak diketahui dan dianggap kontroversial.

Memprediksi Cirrhosis Biliaris Primer Dengan Model Matematis

Peneliti di Mayo Clinic melakukan analisis statistik dari banyak variabel (jenis data yang berbeda) di antara kelompok besar pasien dengan PBC yang diikuti selama bertahun-tahun. Mereka menggunakan hasil untuk menurunkan persamaan matematika untuk menghitung apa yang disebut Mayo Risk Score (MRS).

Ternyata perhitungan didasarkan pada hasil tiga tes darah pasien (total bilirubin, albumin, dan waktu prothrombin), usia pasien, dan adanya retensi cairan yang cukup untuk membengkak kaki (edema) atau perut (asites). Skor Risiko Mayo memberikan informasi akurat tentang hasil (prognosis) pasien individu dari waktu ke waktu. Ini telah divalidasi dan saat ini digunakan untuk menentukan pasien dengan PBC yang harus dimasukkan dalam daftar tunggu transplantasi hati.

Dokter dapat dengan mudah menghitung Skor Risiko Mayo untuk pasien mereka dengan pergi ke situs Internet Mayo Clinic. Tidak ada biaya. Hasilnya memberikan perkiraan kelangsungan hidup untuk pasien selama beberapa tahun ke depan. Pasien dengan perkiraan harapan hidup 95% atau kurang dari satu tahun memenuhi kriteria daftar minimal yang ditetapkan oleh United Network of Organ Sharing (UNOS) untuk kandidat transplantasi hati.

Diagnosis Sirosis Biliaris Primer

Kriteria untuk diagnosis definitif PBC ditetapkan untuk tujuan melakukan penelitian klinis, termasuk uji terapeutik, pada penyakit. Kriteria dirancang untuk mengidentifikasi semua pasien dengan PBC klasik dan mengecualikan pasien dengan diagnosis yang dipertanyakan. Diagnosis pasti PBC didirikan pada pasien yang memiliki ketiga hal berikut:

    Tes-tes hati kolestasis (alkalin fosfatase dan ggt meningkat lebih dari ALT dan AST)
    AMA positif pada titer lebih besar dari atau sama dengan 1:40
    Biopsi hati diagnostik atau kompatibel

Perkembangan Primer Biliary Cirrhosis

Perjalanan perkembangan alami (sejarah alam) di PBC dapat dibagi menjadi empat fase klinis (praklinis, asimtomatik, simtomatik, dan lanjut). Terlebih lagi, berdasarkan pengetahuan kami tentang temuan klinis pada pasien dengan PBC, model matematika telah dikembangkan yang dapat memprediksi hasil (prognosis) untuk masing-masing pasien.

Fase Klinis Sirosis Biliar Primer

Empat fase klinis berurutan (gejala dan tes) dari PBC adalah:

    Praklinis
    Tanpa gejala
    Simtomatik
    Maju

Adalah penting untuk menyadari bahwa waktu yang diperlukan untuk berevolusi dari satu fase klinis ke fase yang lain bervariasi secara substansial di antara individu. Juga, sadarilah bahwa fase klinis ini berbeda dari stadium patologis yang ditentukan oleh biopsi hati. Yang paling penting, karena diagnosis sering pertama kali dibuat antara usia 30 dan 60 tahun dan perkembangan penyakit biasanya sangat lambat, PBC tidak menghasilkan harapan hidup berkurang pada semua pasien.
Fase sekuensial dalam perkembangan alami PBC tanpa Terapi Fase Karakteristik Durasi
Praklinis

    Tidak ada gejala
    Tes hati normal
    AMA positif

Tidak didefinisikan dengan baik; diperkirakan 2 hingga 10 tahun
Tanpa gejala

    Tidak ada gejala
    Tes hati yang tidak normal
    AMA positif

Tidak terbatas pada beberapa pasien; 2 hingga 20 tahun pada orang lain
Simtomatik

    Gejala
    Tes hati yang tidak normal
    AMA positif

3 hingga 11 tahun
Maju

    Gejala
    Komplikasi cirrhosis
    dan gagal hati
    Tes hati yang tidak normal
    AMA positif

0 hingga 2 tahun tanpa transplantasi hati

Fase praklinik Fase pertama ditandai dengan adanya AMA pada titer lebih besar dari atau sama dengan 1:40 pada orang dewasa tanpa kelainan tes darah hati atau gejala penyakit hati. Fase ini disebut sebagai praklinis karena biasanya tidak ada alasan bagi orang-orang dalam fase penyakit ini untuk menemui dokter atau melakukan tes. Lebih jauh lagi, karena tes skrining untuk AMA tidak secara rutin dilakukan, hanya sejumlah kecil dari orang-orang semacam itu yang telah diidentifikasi. Jadi, orang dengan AMA tanpa gejala atau tes darah hati yang abnormal telah diidentifikasi hanya sebagai hasil studi penelitian autoantibodi pada orang yang tampaknya sehat.

Namun, bahkan dengan hanya AMA positif yang terisolasi, orang-orang ini tampaknya memiliki PBC. Kesimpulan ini didasarkan pada adanya fitur diagnostik atau kompatibel pada biopsi hati dan temuan atau peristiwa klinis berikutnya selama pengamatan jangka panjang. Dengan demikian, lebih dari 80% dari individu-individu ini dengan hanya AMA positif akhirnya mengembangkan tes darah hati kolestasis diikuti oleh gejala khas PBC.

Setelah penemuan tes AMA positif yang terisolasi, waktu sebelum pengembangan tes hati kolestasis berkisar dari 11 bulan hingga 19 tahun. Waktu rata-rata (waktu di mana 50% orang telah mengembangkan tes hati cholestatic) adalah 5,6 tahun. Selama 11 hingga 24 tahun pengamatan dimulai pada fase praklinis dari 29 pasien, 5 orang meninggal. Namun, tidak ada yang meninggal karena penyakit hati dan usia rata-rata saat meninggal adalah 78.

Fase asimtomatik: Fase ini ditandai dengan tes darah AMA positif dan kolesterol hati pada seseorang tanpa gejala penyakit hati. Penemuan insidental dari alkalin fosfatase tinggi adalah yang paling sering mengarah ke diagnosis PBC dalam fase ini. Alkalin fosfatase yang tinggi biasanya ditemukan setelah menguji darah secara rutin atau untuk alasan klinis lain.

Hasil dari tiga penelitian besar menunjukkan bahwa 40% dari pasien yang tidak bergejala ini akan mengembangkan gejala penyakit hati dalam 6 tahun ke depan. Lebih dari itu, 33% pasien lainnya kemungkinan akan mengalami gejala antara 6 dan 12 tahun. Follow up yang lebih lama tidak tersedia, tetapi fase asimptomatik ini dapat bertahan tanpa batas pada sebagian kecil pasien dengan PBC.

Fase simtomatik Fase ini ditentukan oleh AMA positif, tes darah hati abnormal yang persisten, dan adanya gejala PBC. Durasi fase ini di antara pasien juga cukup bervariasi, yang berlangsung dari 3 hingga 11 tahun.

Fase lanjutan Pada fase ini, pasien simtomatik mengembangkan komplikasi sirosis dan gagal hati progresif. Durasi fase ini berkisar dari bulan hingga 2 tahun. Pasien-pasien ini berisiko meninggal kecuali mereka menjalani transplantasi hati yang sukses.

Tes Imaging untuk Mendiagnosis Cirrhosis Biliaris Primer


Pencitraan ultrasound pada hati dianjurkan bagi individu yang tes darahnya menunjukkan kolestasis. Tes darah kolestasis memiliki peningkatan alkalin fosfatase dan ggt yang tidak proporsional, dibandingkan dengan ALT dan AST. Tujuan dari pemeriksaan ultrasound adalah untuk memvisualisasikan saluran empedu untuk menyingkirkan penyumbatan mekanik (obstruksi) saluran empedu yang lebih besar sebagai penyebab kolestasis. Batu empedu atau tumor, misalnya, dapat menyebabkan obstruksi mekanis saluran empedu. Sumbatan dapat menyebabkan peningkatan tekanan di saluran empedu yang mengarah ke pelebaran (pelebaran) duktus biliaris hulu.

Saluran empedu melebar yang disebabkan oleh obstruksi mekanik biasanya dapat divisualisasikan pada ultrasonogram. Saluran empedu yang melebar juga dapat dilihat menggunakan teknik pencitraan lain seperti pemindaian tomografi komputer (CT), pencitraan resonansi magnetik (MRI), atau prosedur endoskopi yang disebut ERCP. Di sisi lain, di PBC, saluran yang dihancurkan sangat kecil sehingga setiap pelebaran saluran hulu tidak dapat dilihat dengan teknik pencitraan. Untuk diagnosis orang dengan PBC dengan tes hati kolestatik, AMA positif dan pemeriksaan ultrasonografi normal biasanya sudah cukup. Dalam situasi ini, studi pencitraan lain dari saluran empedu biasanya tidak diperlukan.

Biopsi Hati

Manfaat melakukan biopsi hati (mengambil sampel jaringan) meliputi:

    Konfirmasi diagnosis
    Penentuan stadium penyakit
    Identifikasi penyakit hati bersamaan lainnya

Patolog (dokter yang menganalisa sampel jaringan) telah membagi evolusi PBC menjadi empat tahap yang dapat dikenali oleh tampilan mikroskopik dari biopsi hati.

    Peradangan progresif dari saluran portal dan saluran empedu kecil mereka
    Peradangan menyebabkan kehancuran saluran empedu kecil dan menyebar ke juga melibatkan sel-sel hati terdekat (hepatosit)
    Bekas luka luas (fibrosis) menonjol dari saluran portal yang meradang ke dalam wilayah sel-sel hati
    Sirosis

Dari perspektif praktis, dokter paling sering membagi penyakit menjadi tahap prefibrotik (sebelum jaringan parut) dan fibrotik (parut atau sirosis), masih biasanya menggunakan temuan biopsi.

Pasien sering bertanya apakah biopsi hati adalah wajib. Jawabannya biasanya tergantung pada tingkat kepercayaan dalam menegakkan diagnosis PBC menggunakan tes hati, autoantibodi, dan ultrasound. Di hadapan tes hati kolestatik, tingkat AMA yang tinggi, dan USG yang menunjukkan tidak ada obstruksi saluran empedu pada wanita paruh baya, diagnosis PBC dapat dibuat dengan agak percaya diri tanpa biopsi. Pengobatan kemudian dapat dimulai, misalnya, dengan ursodeoxycholic acid (UDCA, asam empedu alami yang diproduksi dalam jumlah kecil oleh sel-sel hati normal).

Tanpa biopsi, bagaimanapun, stadium (tingkat) penyakit akan tetap tidak terdefinisi. Biopsi membantu pasien mengetahui di mana mereka berada dalam sejarah alami penyakit ini. Selanjutnya, mengetahui tahap PBC dapat membantu dokter memutuskan tentang meresepkan obat tertentu (misalnya kortikosteroid) yang mungkin efektif pada tahap awal dan kurang berharga di tahap selanjutnya.

Di sisi lain, orang dengan PBC yang sudah memiliki komplikasi sirosis (misalnya, asites, varises, atau ensefalopati hati) dianggap memiliki penyakit hati lanjut. Pada orang-orang dengan PBC studi pencitraan saja biasanya cukup untuk mengecualikan duktus dilatasi dan biopsi tidak diperlukan untuk pementasan penyakit. Jika tidak, ada atau tidaknya gejala lain (terlepas dari kehadiran mereka yang jelas karena komplikasi sirosis) bukanlah panduan yang akurat untuk tahap PBC pada biopsi hati. Sebagai contoh, dalam satu rangkaian besar pasien, sekitar 40% dari mereka tanpa gejala memiliki sirosis pada biopsi hati.